Auteur : A. Taytard

Environ 10% des cancers bronchiques primitifs (KB) s’accompagnent d’une métastase cérébrale initiale et 20% ont une métastase cérébrale incidente.
La survie des KB avec métastase cérébrale est généralement courte, de 3 à 6 mois.
L’intérêt de la craniotomie chez les malades porteurs de métastases cérébrales a été montré il y a près de 70 ans (GRANT) mais le gain par rapport à la radiothérapie n’est apparu évident ni sur la survie ni sur le confort.
La tomodensitométrie et plus récemment l’IRM, en permettant un diagnostic plus précoce sur des métastases uniques et non symptomatiques dont la parfaite localisation permettait un abord plus simple avec un minimum de morbidité et de mortalité, ont reposé le problème ; et ceci d’autant plus qu’on a pu montrer que ces malades, avec le cerveau comme seul site métastatique, pouvaient avoir de longues survies (ROBIN).

LES MOYENS

5 types de traitements peuvent être envisagés sur la métastase cérébrale.

1/ Traitement symptomatique

C’est, le plus souvent, une corticothérapie ; elle assure une amélioration substantielle chez 80% des malades traités. Les traitements hypertoniques (Mannitol, glycérol) sont souvent une aide utile.

2/ Chimiothérapie

Elle a l’avantage de traiter l’ensemble de la masse néoplasique, mais l’inconvénient de ne pas toujours franchir dans de bonnes conditions d’efficacité la barrière hémo-méningée. Le choix se fait en fonction du type histologique de la tumeur primitive ; lorsque les médicaments sont bien choisis, les métastases cerébrales des cancers bronchiques à petites cellules (KBPC) semblent répondre à la chimiothérapie aussi bien que les autres localisations métastatiques des KBPC (KRISTENSEN).

3/ Radiothérapie

Elle est soit de 30Gy en 10 fractions sur l’ensemble de l’encéphale complétée d’une surimpression de 15Gy en 5 fractions sur la lésion, soit de 40Gy en 20 fractions sur l’ensemble de l’encéphale complétée d’une surimpression de 20Gy en 10 fractions sur la lésion ; ce dernier traitement peut paraître long mais il est en général mieux toléré. La radiothérapie doit souvent s’accompagner d’une corticothérapie ce qui a permis de mettre en doute son efficacité propre. La médiane de survie se situe aux environs de 12 mois avec récidive à l’origine du décés dans 50% des cas.

Les effets secondaires immédiats, dus à l’oedème cérébral, peuvent se traduire par une aggravation de la symptomatologie, voire une somnolence ; ils justifient une corticothérapie d’accompagnement.

Les séquelles radiques cérébrales, retardées, apparaissent au-delà de 6 mois sous la forme de troubles de l’attention, de la mémoire mais aussi quelquefois de confusion ou de démence ; elles traduisent des démyélinisations diffuses ou des atrophies cérébrales. Ces séquelles sont souvent aggravées par des chimiothérapies neuro-toxiques. Elles sont essentiellement liées à la dose unitaire de chaque séquence (TROUETTE).

4/ Chirurgie

a. Neuro-chirurgie
4 critères sont habituellement retenus :
- l’accessibilité : ces tumeurs sont souvent “extra-cérébrales” et parfaitement extirpables sans séquelles,
- le risque fonctionnel, voire vital, pour le malade, et surtout lorsqu’il existe une lésion de la fosse postérieure,
- une forme anatomo-pathologique peu radiosensible,
- une survie estimée supérieure à 6 mois.

L’indication est d’autant plus retenue que le cancer primitif est contrôlable c’est à dire KBPC répondant à la chimiothérapie et cancer bronchique non à petites cellules (KBNPC) résécable sans autre site métastatique (READ, MANDELL).

b. Chirurgie thoracique
Elle est théoriquement contre-indiquée devant un cancer bronchique métastatique

5/ Associations

a. Radio-chirurgie
Quoique cela soit discuté (ARMSTRONG), c’est la technique qui semble, dans les KBNPC, donner les plus longues survies du fait d’un nombre moins important de récidives (PATCHELL). Cela est surtout vrai lorsque la chirurgie est première ; cela l’est moins lorsque la chirurgie suit un échec de radiothérapie.

b. Radio-chimiothérapie
Elle est séduisante en termes de réponse ; mais la toxicité cérébrale est potentialisée lorsque l’administration est simultanée, ou lorsque la chimiothérapie est administrée après la radiothérapie.

STRATEGIES

Deux situations peuvent se présenter que nous examinerons successivement
- la métastase prévalente ou simultanée
- la métastase incidente

1/ Métastase prévalente ou simultanée

Que le KB asymptomatique soit découvert à partir de signes d’appel neurologiques, ou que la métastase cerébrale soit découverte dans le cadre du bilan du KB, on est devant un KB stade IV. La décision thérapeutique dépend alors du rapport (confort + survie / tolérance) de la stratégie thérapeutique envisagée.

a. KB thoracique éradicable, pas d’autre site métastatique
Bien que cela puisse paraître paradoxal devant un KB stade IV qui est une contre-indication a priori à un geste chirurgical éradicateur, le premier objectif à rechercher est la guérison, ou du moins la plus longue durée de survie possible du malade. Ce qui conduit à se poser la question de la double chirurgie (tableau 1), et ceci d’autant plus que la chimiothérapie post-opératoire systématique peut prolonger considérablement les durées de survie en modifiant vraisemblablement le processus métastatique (ROTH, MACCHIARINI).

Tableau 1 : Taux de survie après excision chirurgicale de la tumeur pulmonaire primitive et de la métastase cérébrale simultanée

D’après : ANDREWS RJ., KIRBY RP. : Improved survival with surgical treatment of both primary lung cancer and brain metastases. The Lancet, 1989, December 16,

Dans le cas où les 2 sites paraissent pouvoir être éradiqués au moment du diagnostic, c’est la double chirurgie complétée d’une irradiation cérébrale qui semble donner les meilleures chances de guérison au malade.

b. KB non éradicable
S’il n’y a pas d’autre site métastatique engageant le pronostic à court terme, et que le KB est contrôlé, il faut choisir l’exerèse neuro-chirurgicale chaque fois qu’elle est possible, complétée d’une irradiation cérébrale.

Sinon l’irradiation seule sera proposée mais rien ne permet aujourd’hui de définir le moment optimum de cette intervention thérapeutique, dès la découverte ou dès l’apparition des symptômes en cas de localisation sans risque vital.

2/ Métastase incidente
2 situations peuvent à nouveau se présenter.
a. KB contrôlé localement
On se trouve alors dans le cas de la métastase prévalente isolée et l’exérèse donne au malade la meilleure chance palliative et une chance supplémentaire de guérison.

b. KB non contrôlé localement
La radiothérapie, éventuellement complétée d’une chimiothérapie en cas de KBPC, parait être la meilleure proposition thérapeutique.

Au total, devant une métastase unique d’un KB, la décision sera fonction de plusieurs facteurs
- état général
- importance du déficit neurologique et sa réponse à la corticothérapie
- contrôle de la tumeur primitive
- accessibilité de la métastase cérébrale
- intervalle entre l’apparition du KB et de la métastase cérébrale.

CONCLUSION

Les longs survivants ne se trouvant que dans le groupe des opérés thoraciques et cérébraux, cette stratégie de double intervention doit être proposée chaque fois que :
- la métastase cérébrale est unique et accessible
- la tumeur primitive est résécable
- il n’existe aucune autre localisation
- l’état fonctionnel et général du patient le permet.

Comme la récidive cérébrale locale semble beaucoup moins fréquente lorsqu’une irradiation complète la chirurgie celle-ci doit être systématique.

Comme la chimiothérapie post-opératoire d’une tumeur réséquée semble améliorer très sensiblement la survie (ROTH), celle-ci doit être proposée.